---

ESKATZAILEA

Izena (*) Abizena(k) (*) NAN (*) Jaiotze data (*) Helbidea (*) Herria (*) PK (*) Tel. finkoa Mugikorra (*) Posta elektronikoa Desgaitasun maila Desgaitasun mota

 Fisikoa  Intelektuala  Organikoa  Bestelakoak

---

BEHARREZKO LAGUNTZAILEA

Izena Abizena(k) NAN Mugikorra Posta elektronikoa Eskatzailearekin duen erlazioa (senitartekoa, laguna, etab.)

---

LAGUNTZAILEA

Izena Abizena(k) NAN Mugikorra Posta elektronikoa Eskatzailearekin duen erlazioa (senitartekoa, laguna, etab.)

---

BIDAIA

1. aukera (*)

 FUENGIROLA  SALOU-1  LANZAROTE  SALOU-2  PEÑÍSCOLA

2. aukera

 FUENGIROLA  SALOU-1  LANZAROTE  SALOU-2  PEÑÍSCOLA

3. aukera

 FUENGIROLA  SALOU-1  LANZAROTE  SALOU-2  PEÑÍSCOLA

AURREZ BIDAIATU DUZU PROGRAMA HONEKIN?

 Bai  Ez

---

EGOERA EKONOMIKOA

Lana egiten duzu

 Bai  Ez

Pentsioren bat jasotzen duzu?

 Bai  Ez

Baiezkoa bada, Zein motatakoa? Maila ekonomikoa ( Prezio taula ikusi: PDF / JPG )

 1  2  3  4

---

DESGAITASUN MOTA

Gurpildun aulkia erabiltzen duzu?

 Bai  Ez  Batzuetan  Eskuzkoa  Elektrikoa  Scooter

Scooterra erabiltzen baduzu, tolesgarria da?

 Bai  Ez

Gurpildun aulkia erabiltzen baduzu, autobusean:

 Zure gurpildun aulkian bidaiatuko duzu  Autobuseko eserlekuan bidaiatuko duzu

Makuluak erabiltzen dituzu?

 Bai  Ez  1  2

Mendekotasun egoera aitortuta daukazu?

 Bai  Ez

Aitortuta badaukazu gradua adierazi

 1  2  3

Komunerako laguntza behar duzu?

 Bai  Ez  Batzuetan

Bainatzeko laguntza behar duzu?

 Bai  Ez  Batzuetan

Jazteko laguntza behar duzu?

 Bai  Ez  Batzuetan

Jateko laguntza behar duzu?

 Bai  Ez  Batzuetan

Gauean laguntza behar duzu?

 Bai  Ez  Batzuetan

Hitz egiteko arazorik?

 Bai  Ez

Entzuteko arazorik?

 Bai  Ez

Ikusteko arazorik?

 Bai  Ez

Zunda erabiltzen duzu?

 Bai  Ez

Dieta berezia behar duzu?

 Bai  Ez

Baiezkoa bada, zein motakoa? Adierazi Programa antolatzeko zure desgaitasunari buruz interesgarritzat jotzen duzun beste edozein kontu

---

DOKUMENTAZIOA

Aurkeztu beharreko dokumentazioa:

Desgaitasun ziurtagiria (Gehienez 500 Kb): Mendekotasun ziurtagiria (Gehienez 500 Kb): Diru-sarrera frogagiria (Gehienez 500 Kb):

Oharra: zure dokumentazioa astunegia bada konprimatu dezakezu, adibidez hemen: https://www.ilovepdf.com/es/comprimir_pdf

---

elkartuk eskaintzen dituen zerbitzuen informazioa jasotzeko, nire Datu Pertsonalak erabili ahal izatea (*)